Veelgestelde vragen

Patiënten met twee of meer migraineaanvallen per maand komen in principe in aanmerking voor preventieve medicatie om de aanvallen te voorkomen. Deze medicatie heeft niet alleen effect op de frequentie maar ook op de ernst en duur van die aanvallen. In Nederland zijn een achttal medicijnen beschikbaar met aangetoonde preventieve werking bij migraine. Van geen van deze medicijnen is bekend hoe ze precies tegen migraine werken. Ze zijn bijna allemaal in eerste instantie ontwikkeld tegen een andere aandoening maar bleken bij toeval ook effectief te zijn bij migraine. Recenter is ook preventieve medicatie beschikbaar gekomen die wel specifiek voor migraine is ontwikkeld, namelijk medicatie die zich richt tegen het eiwit CGRP.

De meeste preventieve medicatie moet dagelijks ingenomen worden. Om de kans op bijwerkingen te verkleinen, moet de dosering, afhankelijk van het medicijn, in de loop van enkele weken tot maanden opgehoogd worden totdat hij werkzaam is gebleken.

Een veel gemaakte fout is dat de medicatie direct in een te hoge dosering wordt gestart of te snel wordt opgebouwd, waardoor de bijwerkingen heftig kunnen zijn. Het is dus raadzaam om echt langzaam op te bouwen; dit heeft wel als nadeel dat er pas na weken tot maanden een gunstig effect merkbaar is. Vandaar dat een goede beoordeling meestal pas na 2 tot 3 maanden kan plaatsvinden. Maar als er al bij lagere doseringen onverdraaglijke bijwerkingen zijn, kan natuurlijk al eerder besloten worden te stoppen en eventueel over te stappen op andere medicatie.

De werkzaamheid van al deze medicijnen bij migraine is onvoorspelbaar en verschilt van persoon tot persoon. Als het eerste medicijn niet effectief blijkt, heeft het zeker zin om andere medicatie te proberen. Het streven is om het aantal aanvallen minstens te halveren of om de ernst en de duur van de aanvallen aanzienlijk te verminderen zodat bijvoorbeeld een triptan effectiever is en er geen recurrences meer optreden.

Onderzoek met anti-CGRP-medicijnen | LUMC

Zoals eerder al aangegeven, kan het te vaak gebruiken van aanvalsmiddelen, inclusief triptanen, leiden tot een toename van de aanvalsfrequentie met (bijna) dagelijkse hoofdpijnen. Patiënten die elke week op 3 dagen of meer een triptan en daarnaast ook nog eens dagelijks bepaalde middelen tegen depressie (zogenoemde SSRI’s) gebruiken, lopen risico op ernstige bijwerkingen.

De combinatie van een SSRI met regelmatig te frequent gebruik van triptanen wordt dan ook ontraden. De combinatie van een SSRI met incidenteel gebruik van een triptan, op minder dan 3 dagen per week, vormt echter geen probleem.

Omdat triptanen een gering vaatvernauwend effect hebben, was er vanaf het begin van de ontwikkeling van deze middelen de angst dat ze bij patiënten met verkalkte bloedvaten (atherosclerose) een verhoogd risico zouden geven op hart- en herseninfarcten. Deze patiënten werden tijdens de vroege klinische onderzoeken naar de werking en veiligheid van triptanen dan ook van deelname aan de trials uitgesloten. Als gevolg hiervan werden nauwelijks veiligheidsgegevens van deze categorie patiënten opgebouwd en werden artsen in de geneesmiddelenbijsluiter ontraden om triptanen bij hen voor te schrijven. Inmiddels zijn triptanen vanaf 1991 op de markt en is er veel ervaring opgedaan met de veiligheid ervan , ook bij patiënten met slechtere bloedvaten. Triptanen blijken gelukkig veel veiliger dan aanvankelijk gedacht. Het vaatvernauwende effect blijkt veel minder dan aanvankelijk gevreesd. Maar omdat de tekst van een bijsluiter pas aangepast wordt als de veiligheid onomstotelijk is aangetoond in grote klinische studies, blijven triptanen in principe ontraden bij patiënten met slechte bloedvaten, hoge bloeddruk, of hart- of herseninfarct in de voorgeschiedenis.

In de praktijk worden triptanen steeds vaker ook bij deze groep patiënten voorgeschreven. Een patiënt met deze klachten in de voorgeschiedenis kan hiervoor het beste een neuroloog om advies vragen.

Triptanen zijn sinds 1991 op de markt en hebben inmiddels wereldwijd een centrale plaats veroverd in de aanvalsbehandeling van migraine. Vroeger bestonden er allerlei mythes rondom deze middelen, zoals dat het zware en gevaarlijke medicijnen zouden zijn, maar deze mythes zijn inmiddels achterhaald. Helaas zijn veel mensen en zelfs sommige artsen hier onvoldoende van op de hoogte, waardoor triptanen soms onnodig niet voorgeschreven of gebruikt worden.

Effecten triptanen
Triptanen hebben drie farmacologische effecten. Vroeger werd gedacht dat de werkzaamheid bij migraine kwam door het (geringe) vaatvernauwende effect. Inmiddels is duidelijk geworden dat de werkzaamheid ligt in twee andere effecten in het trigeminovasculaire systeem: directe onderdrukking van de pijngeleiding in de hersenstam en remming van het vrijkomen van stoffen zoals CGRP. Het vaatvernauwende effect blijkt overbodig te zijn voor het onderdrukken van migraineaanvallen.

Triptanen kunnen het beste zo vroeg mogelijk na het begin van de migrainehoofdpijn ingenomen worden. Langer wachten kan tot minder effect leiden. Triptanen moeten niet al ingenomen vóórdat de hoofdpijn begonnen is, bijvoorbeeld al tijdens de aura. Triptanen werken namelijk niet tegen de auraverschijnselen. Alleen als de hoofdpijn al op komt zetten en onderdrukt moet worden is het dus zinnig om tijdens de aurafase triptanen in te nemen.

Triptanen in combinatie met andere medicatie
Sommige patiënten gebruiken bij een migraineaanval eerst een NSAID of pijnstiller en pas als die niet werkt, nemen ze ook een triptan in. Dit wordt afgeraden, omdat hierdoor de aanval al teveel kan zijn doorgezet waardoor het triptan niet meer werkt. Als bij eerdere aanvallen gebleken is dat pijnstillers of NSAID’s onvoldoende werken, is het beter om bij een nieuwe aanval direct een triptan te nemen en niet eerst weer het effect van een pijnstiller of NSAID af te wachten. De patiënt moet dan wel zeker weten dat het om migraine gaat en niet bijvoorbeeld spanningshoofdpijn.

Recurrence
Bij één op de drie patiënten kan het aanvalsonderdrukkende effect van een triptan te kort aanhouden. Hierdoor kunnen de migraineklachten, nadat ze eerst effectief onderdrukt waren, binnen 24-48 uur weer terugkomen. Dit wordt een recurrence genoemd. De terugkerende migraineverschijnselen kunnen meestal weer effectief onderdrukt worden door een nieuwe dosis in te nemen.

Veel patiënten denken ten onrechte dat een recurrence een nieuwe aanval is. Ze beschouwen een recurrence vaak ook als een falen van het medicijn en melden bij de arts dat het middel totaal niet heeft gewerkt. In feite is dit onjuist. Het middel heeft wel gewerkt, maar te kort. Patiënten bij wie de migraineverschijnselen binnen 24-48 uur na aanvankelijk verdwijnen door gebruik van een triptan weer terugkomen, kunnen proberen een dergelijke recurrence te voorkomen door te kiezen voor bepaalde triptanen met een langere werking.

Het is goed te beseffen dat recurrences door een te korte werkingsduur in feite bij elk aanvalsmiddel kunnen voorkomen en niet alleen bij triptanen. Net als bij een recurrence na triptanen kun je ook een recurrence na gebruik van paracetamol of effectief onderdrukken door een nieuwe dosis in te nemen.

Bijwerkingen triptanen
Bijwerkingen van triptanen komen veel voor, maar duren vrijwel altijd kort (10-15 minuten) en zijn in het algemeen weinig belastend, mits de voorschrijvende arts heeft gewaarschuwd dat ze kunnen optreden zodat patiënten niet schrikken. Typische voorbeelden zijn een tintelend gevoel, warmtegevoel in nek of borst, duizeligheid, slapte, misselijkheid en soms een zwaar, beklemd drukkend gevoel op de borst.

Na een succesvol behandelde aanval kunnen patiënten zich vermoeid voelen. Dit is niet een echte bijwerking maar meer een nasleep van de aanval.

Soorten triptanen
Er bestaan zeven verschillende triptanen. In volgorde van verschijnen op de markt zijn dat: sumatriptan (Imigran; sumatriptan); rizatriptan (Maxalt, Rizatriptan), zolmitriptan (Zolmitriptan, Zomig), naratriptan (Naramig, Naratriptan), almotriptan (Almogran, Almotriptan), eletriptan (Relpax) en frovatriptan (Fromirex). Sumatriptan en rizatriptan worden het meest voorgeschreven, onder meer vanwege de lange ervaring met deze middelen.

Alle triptanen zijn beschikbaar in tabletvorm. Daarnaast zijn er van sumatriptan ook een zetpil, een neusspray en een injectievorm voor in het onderhuidse vetweefsel beschikbaar. Alle triptanen werken op dezelfde manier; alleen de snelheid van opname en afbraak in het lichaam kan verschillen. Hierdoor hebben ze globaal toch enigszins verschillende profielen. In het algemeen kan gesteld worden dat, in vergelijk met de andere triptanen, naratriptan en frovatriptan trager maar wat langer werken en ook met wat minder kans op bijwerkingen.

Eletriptan werkt net zo snel als sommige andere triptanen, maar het effect houdt wat langer aan (waardoor minder kans op recurrence) en gaat gepaard met wat meer kans op bijwerkingen.

De andere triptanen zijn in tabletvorm vergelijkbaar qua effectiviteit en bijwerkingen. Maar er kunnen enorme individuele verschillen bestaan. Sommige patiënten reageren bijvoorbeeld totaal niet op triptan A of B, maar wel heel goed op C terwijl, andere juist weer niet op triptan C reageren maar wel op A. Hetzelfde kan gelden voor de bijwerkingen. Het heeft dus zin om andere triptanen te proberen als het eerste middel onvoldoende werkte of te veel bijwerkingen gaf. Van vrijwel alle triptanen zijn inmiddels goedkope merkloze preparaten beschikbaar, dus de prijs hoeft geen beslissend criterium meer te zijn bij de keuze.

Tijdens migraineaanvallen is er altijd een verminderde opname van medicijnen via het maagdarmstelsel, ook als iemand niet misselijk is of niet hoeft te braken. Hierdoor werken tabletten tijdens een migraineaanval in principe minder goed en snel dan toedieningsvormen waarbij medicijnen niet via het maagdarmstelsel hoeven te worden opgenomen. Denk aan zetpillen, neusspray, of nog beter, injecties in het onderhuidse vetweefsel (subcutaan, dus niet in een bloedvat). Toch gebruiken patiënten vanwege het gebruiksgemak liever eerst tabletten.

Als blijkt dat die onvoldoende werken, is het aan te raden om sumatriptan als injectie te proberen. Deze toedieningsvorm geeft een tweemaal hogere kans op een snelle effectieve onderdrukking van de migraineaanval. Wel is de kans op bijwerkingen bij deze toedieningsvorm groter en kunnen de bijwerkingen ook wat heftiger zijn. Bij patiënten die tijdens een aanval erg misselijk zijn en overgeven, is het ook nuttig om sumatriptan als injectie te proberen, alternatief is zetpil of neusspray.

Als de hoofdpijn gepaard gaat met misselijkheid en braken, kunnen zetpillen domperidon (Domperidon, Motilium) of metoclopramide (Metoclopramide, Primperan) voorgeschreven worden. Tabletten kunnen ook, maar deze zijn minder werkzaam.

Domperidon heeft in de regel milde bijwerkingen. Soms kan onder andere darmkramp ontstaan. In heel zeldzame gevallen (zoals bij mensen met al bestaande hartritmestoornissen) kan domperidon, vooral bij te hoge doseringen of in combinatie met sommige andere geneesmiddelen, hartritmestoornissen veroorzaken. Bij metoclopramide is de kans op bijwerkingen wat groter. Je kunt last krijgen van slaperigheid, verstopping, diarree en in zeldzame gevallen pijnlijke kramp in de kaak of ledematen.

Omdat de effectiviteit van deze antimisselijkheidsmiddelen bij migraine meestal gering is, is het vaak beter om bij volgende aanvallen een ander, sneller werkend aanvalsmiddel te gebruiken. Hiermee worden meestal ook de misselijkheid en braken snel en effectief onderdrukt.

Er bestaan ook combinatiepreparaten (zoals migrafin) waarbij een pijnstiller gecombineerd wordt met een antimisselijkheidsmiddel, maar ze hebben nauwelijks voordelen boven de losse middelen.

Anno 2017 zijn er medicijnen op de markt die bij bijna de helft van de patiënten een aanval binnen enkele uren afbreekt. Het streven moet zijn om binnen 2 uur volledig pijn- en klachtenvrij te zijn. Dus ook de andere verschijnselen zoals misselijkheid en braken moeten binnen die tijd verdwenen zijn.

Lukt dit niet, dan kunnen bij volgende aanvallen andere medicijnen worden geprobeerd. Uiteraard zal er altijd een categorie patiënten overblijven waarbij het helaas niet of onvoldoende lukt om binnen 2 uren volledig pijn- en klachtenvrij te zijn.

Patiënten moeten zelf aangeven of ze het effect van de aanvalsbehandeling te traag of onvoldoende vinden, zodat er naar een betere remedie gezocht kan worden. Helaas zijn veel patiënten en artsen al tevreden als er na enkele uren al enige verbetering optreedt, omdat ze onvoldoende op de hoogte zijn dat het beter kan.

In principe zal de arts gebruikmaken van een stapsgewijs opbouwschema voor de behandeling. In eerste instantie zal worden gekeken of de migraineaanvallen voldoende snel onderdrukt kunnen worden met eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol en aspirine, die ook gewoon bij de drogist of de supermarkt te krijgen zijn. Van belang is om direct in één keer een hoge dosering in te nemen en niet de dosering over meerdere lagere doseringen te verdelen.

Als het niet lukt om met deze medicijnen binnen 2 uur pijn- en klachtenvrij te worden, zal de arts voor volgende aanvallen NSAID’s voorschrijven zoals ibuprofen, naproxen of diclofenac. Ook hierbij moet direct een hoge dosering ingenomen worden.

Wanneer ook NSAID’s onvoldoende werken, wordt voor volgende aanvallen overgestapt op triptanen. Er bestaan zeven verschillende triptanen met verschillende toedieningsvormen die elk hun specifieke voor- en nadelen kennen.

Tot slot zijn er nog ergotaminepreparaten die vroeger veel voorgeschreven werden bij gebrek aan beter. Tegenwoordig worden ze vanwege de onvoorspelbare en veelal matige effectiviteit en vele gevaarlijke bijwerkingen eigenlijk nauwelijks meer in Nederland gebruikt.

Er zijn in principe twee soorten behandeling voor migraine die ook gecombineerd gebruikt kunnen worden: de acute aanvalsbehandeling, waarbij een medicijn pas ingenomen wordt als de migraineaanval begonnen is met als bedoeling de aanval zo snel mogelijk te onderdrukken, en preventieve medicijnen die dagelijks ingenomen dienen te worden om aanvallen te voorkómen.

Preventieve medicatie wordt meestal pas voorgeschreven bij patiënten die twee of meer aanvallen per maand hebben en die onvoldoende reageren op aanvalsmedicatie. Het is belangrijk dat de arts als hij bij een patiënt een nieuwe therapie instelt, steeds het effect ervan controleert: bij een nieuwe aanvalsbehandeling na 2 tot 3 aanvallen en bij nieuwe preventieve medicatie na 2 tot 3 maanden.

Daarnaast moet er rekening mee worden gehouden dat patiënten met migraine vaker ook last kunnen hebben van depressieve klachten. De combinatie van migraine en depressie geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van  frequente migraineaanvallen. Met depressie moet ook rekening worden gehouden bij de keus van preventieve medicijnen die omdat sommige dit risico kunnen verhogen.