Over hoofdpijn

Migraine is een veelvoorkomende hersenziekte die gekenmerkt wordt door een aanvalsgewijs optredende stoornis van bepaalde delen van de hersenen. Secundair treden er ook veranderingen op in de bloedvaten in de hersenvliezen rondom de hersenen.

Migraine gaat meestal gepaard met aanvallen van heftige, bonzende hoofdpijn en begeleidende verschijnselen zoals misselijkheid, braken en/of overgevoeligheid voor licht, geluid en geuren. Migraine is dus meer dan hoofdpijn alleen. Dergelijke aanvallen worden migraine zonder aura genoemd.

Bij een op de drie migrainepatiënten kunnen aanvallen voorafgegaan worden door neurologische auraverschijnselen die meestal 5 tot 60 minuten duren. Meestal gaat het om verschijnselen in het gezichtsveld, zoals schitteringen, flikkeringen of uitval van een deel van het gezichtsveld met gedeeltelijke blindheid. Soms zijn er daarbij ook andere neurologische verschijnselen, zoals tintelingen, doofheid of krachtsverlies aan één kant van het lichaam of in één ledemaat, of moeite met het vinden van woorden. Dergelijke aanvallen worden migraine met aura genoemd.

Vaak staat de hoofdpijn bij een migraine met aura-aanval veel minder op de voorgrond of treedt hij in het geheel niet op. Mensen kunnen tijdens hun leven wisselen van type aanval (met of zonder aura).

De hoofdpijnfase van een aanval kan enkele uren tot 3 drie dagen duren; bij de helft van de patiënten tussen de 1 en 3 dagen. Bij kinderen duren aanvallen vaak korter, meestal slechts enkele uren, en staan klachten van het maagdarmstelsel zoals buikpijn en diarree, vaak op de voorgrond.
De aanvalsfrequentie wisselt sterk tussen patiënten van slechts één keer per jaar bij de ene patiënt tot meerdere keren per week bij de andere. De helft van de migrainepatiënten heeft twee of meer aanvallen per maand. De aanvalsfrequentie kan ook sterk gedurende het leven variëren, bij vrouwen vaak gekoppeld aan periodes met belangrijke hormonale schommelingen zoals pubertijd, zwangerschap en overgang.

Migraine kan op elke leeftijd voorkomen, van heel jong tot heel oud. Het is na spanningshoofdpijn de meest voorkomende oorzaak van hoofdpijn. De combinatie van beide vormen van hoofdpijn komt ook vaak voor.

Migraineaanvallen zijn in vier fasen in te de delen die echter niet bij iedereen altijd hoeven op te treden.

1. Waarschuwingsfase (enkele uren tot 2 dagen). Zeker één derde van de patiënten met migraine voelt aanvallen al enkele uren tot dagen tevoren aankomen door het optreden van een of meer van de volgende verschijnselen. Hun stemming verandert, ze raken geïrriteerd, voelen zich gestrest, zijn heel actief of juist sloom, opgewekt of juist somber, krijgen nekpijn, gapen of krijgen trek in bepaald, veelal zoet voedsel zoals chocolade.
2. Aurafase (5-60 min). De meestvoorkomende auraverschijnselen zijn al in de inleiding besproken. Van belang is dat auraverschijnselen bij een migraineaanval vrijwel altijd klein beginnen, daarna langzaam (in minuten) in ernst en grootte toenemen, en vervolgens weer langzaam afnemen. Maar als de verschijnselen direct maximaal zijn, dus zoals bij een acute halfzijdige totale blindheid of acute woordvindstoornis, moet een arts worden geraadpleegd.

Heel zelden treden auraverschijnselen op zonder daaropvolgende hoofdpijn. Deze ‘migraineaura zonder hoofdpijn’ is lastig te diagnosticeren en kan alleen door een neuroloog vastgesteld worden omdat diverse andere aandoeningen, zoals epilepsie of een herseninfarct, eerst uitgesloten moeten worden.

3. Hoofdpijnfase (4-72 uur). De hoofdpijn heeft vaak, maar niet bij iedere patiënt, typische kenmerken:

de pijn zit meestal aan één kant van het hoofd
de pijn is matig tot heftig en neemt vaak in ernst toe door inspanning
de hoofdpijn is vaak kloppend of bonzend van aard
de pijn belemmert de dagelijkse bezigheden, vaak moet de patiënt in bed gaan liggen
de pijn gaat gepaard met misselijkheid en soms overgeven
de pijn gaat gepaard met overgevoeligheid voor licht, geluid of geuren

4. Herstelfase (uren tot soms dagen). Na een migraineaanval kan een patiënt zich nog enige dagen vermoeid, geprikkeld, ‘leeg’, moe, en minder geconcentreerd voelen.

Er bestaan duidelijke vastgestelde criteria op basis waarvan migraine vrijwel altijd goed te onderscheiden is van twee andere belangrijke vormen van hoofdpijn: spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn.

Bij spanningshoofdpijn hebben patiënten meestal last van een drukkende hoofdpijn, vaak als een strakke band om het hoofd. Er zijn, in tegenstelling tot bij migraine, weinig tot geen begeleidende verschijnselen. Al suggereert de naam anders, spanningshoofdpijn heeft niets te maken met het hebben van spanningen of stress. De naam is een ongelukkig overblijfsel toen men dacht dat deze vorm van hoofdpijn veroorzaakt werd door spanningen of stress. Inmiddels is aangetoond dat dit niet het geval is. Wel kan spanningshoofdpijn omgekeerd leiden tot stress, bijvoorbeeld omdat patiënten zich belemmert voelen in hun dagelijkse bezigheden door de hoofdpijn.

Vaak wordt ten onrechte de term spierspanningshoofdpijn gebruikt. Spanningshoofdpijn kan namelijk samengaan met gespannen spieren in de nek of schouders, maar dit is een bijkomend verschijnsel en niet de oorzaak van de hoofdpijn. Wat wel de oorzaak van spanningshoofdpijn is, is helaas onbekend. Fysiotherapie leidt bij spanningshoofdpijn hooguit tot een beter verdragen van de klachten, maar niet tot het weghalen van de oorzaak.

Clusterhoofdpijn is een zeldzame maar ernstige vorm van hoofdpijn met aanvallen van extreem heftige, strikt éénzijdige pijn, meestal rondom, achter, naast of boven één oog, die elk tussen de 15 min en 3 uur kunnen duren. Naast de pijn zijn er begeleidende verschijnselen in het gelaat, zoals onder meer een rood, tranend oog en een verstopte neus of loopneus. Tijdens een aanval moeten patiënten vaak, in tegenstelling tot bij migraine, heftig bewegen. Aanvallen treden meestal in clusterperiodes op van enkele weken tot maanden, gedurende welke patiënten meerdere aanvallen per dag kunnen hebben. Vaak treden de aanvallen ook ’s nachts op waardoor ook ernstig slaapgebrek kan optreden. Deze clusterperiodes worden afgewisseld met aanvalsvrije periodes van enkele maanden tot jaren.

Bij één op de vijf patiënten met clusterhoofdpijn zijn er geen aanvalsvrije periodes en blijven de aanvallen (vrijwel) elke dag terugkomen. Deze chronische clusterhoofdpijn wordt helaas zelden herkend. Clusterhoofdpijn, mits herkend, is veelal goed te behandelen met specifieke medicijnen.

Waardoor er een clusterhoofdpijnaanval precies ontstaat, is helaas nog steeds niet duidelijk. De activiteit van de hersenen tijdens clusterhoofdpijn aanvallen is in beeld gebracht met behulp van PET-CT scans (positron emissie tomografie), een vorm van radioactief beeldvormend onderzoek. Hierbij was te zien dan tijdens een aanval overactiviteit optreedt in een diepe hersenkern, de hypothalamus. Deze hersenkern is een erg belangrijk gebied betrokken bij het biologische ritme, slaapregulatie en de hormoonhuishouding. Verder weten we dat tijdens een aanval hoge concentraties van het eiwit ‘CGRP’ vrijkomen. Dit ontstekingseiwit zorgt er onder andere voor dat de bloedvaten verwijden. Waarom dit eiwit vrijkomt, is nog onduidelijk. Of medicatie gericht tegen het CGRP eiwit werkt tegen clusterhoofdpijn is nog niet gebleken.

Een andere theorie is dat clusterhoofdpijn ontstaat door een vaatverwijding van de interne halsslagader (a. carotis interna) in het kanaal dat door het bot loopt naar de hersenen toe (canalis caroticum), waardoor druk komt te staan op van de vezels van de vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus) en zenuwen van het ‘niet bewuste’, oftewel autonome zenuwstelsel.

Als clusterhoofdpijn herkend wordt, zijn de aanvallen in verreweg de meeste gevallen goed te voorkomen en adequaat te bestrijden.

De behandeling van clusterhoofdpijn bestaat uit aanvalsbehandeling en preventieve behandeling. Aangezien aanvallen van clusterhoofdpijn meestal in episodes voorkomen, en tijdens die episodes de aanvallen meerdere malen per dag komen is het belangrijk om snel preventieve behandeling te starten (die weer gestopt kan worden zodra de clusterepisode voorbij is). Clusterhoofdpijnaanvallen duren veel korter dan migraineaanvallen. Dit heeft als consequentie dat alleen aanvalsbehandeling met zeer snelle en krachtige werking bij clusterhoofdpijn zinvol is. Dit betekent dat er gekozen zal worden voor een triptan die via een onderhuidse injectie (subcutaan) kan worden toegediend zodat het middel zo snel mogelijk door het lichaam wordt opgenomen. Gewone pijnstillers, zoals paracetamol, naproxen en diclofenac, zijn dan ook niet werkzaam voor clusterhoofdpijn (maar soms wel bij migraine). Ook triptanen in tabletvorm zijn niet zinvol bij clusterhoofdpijn omdat de werking hiervan te lang op zich laat wachten. Als mensen de sumatriptaninjectie niet goed verdragen, kan er nog gekozen worden voor een lagere dosering of voor de sumatriptan neusspray. De neusspray werkt vaak iets minder goed en snel.

Tot slot is een belangrijke pijler in de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn het inademen van 100% zuurstof via een zuurstofmasker.

Als preventieve behandeling om aanvallen te voorkomen is verapamil het middel van eerste keus. Verapamil is een middel dat vooral werkzaam is op het hart en de bloedvaten en dus normaal gesproken als bloeddrukverlager wordt gebruikt. Opvallend genoeg is dit middel ook goed werkzaam tegen clusterhoofdpijn. Andere middelen die kunnen worden gegeven zijn lithium of topiramaat. De laatste jaren is er steeds meer onderzoek gedaan naar neuromodulatie als behandeling voor clusterhoofdpijn. Dit betekent dat er door blokkade of stimulatie van bepaalde zenuwen geprobeerd wordt de aanvallen te voorkomen. De meest voorkomende vorm hiervan is de GON-injectie. Dit is een blokkade van de ‘greater occipital nerve’, ofwel de GON, of de grote achterhoofdszenuw.

Bij mensen met chronische clusterhoofdpijn die niet goed reageren op de beschikbare preventieve behandelingen worden de laatste jaren meer ingrijpende (invasieve) behandelingen geprobeerd. Diepe hersenstimulatie van de hypothalamus is wereldwijd bij diverse patiënten toegepast en lijkt effectief te kunnen zijn. Er zijn echter ook mogelijke ernstige bijwerkingen, waaronder hersenbloedingen. Hierdoor wordt deze behandeling in Nederland niet toegepast. Een andere optie is elektrische stimulatie van de achterhoofdszenuw (occipitale zenuwstimulatie , een techniek die sinds 2020 ook tot de standaardbehandeling behoort voor mensen met medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn.

Er zijn enkele aandoeningen die in de verte op clusterhoofdpijn kunnen lijken, bijvoorbeeld op tandheelkundig of kno-gebied. Ook acuut glaucoom geeft een eenzijdige, hevige pijn rond een oog, waarbij het oog ook rood kan worden. Bij vrijwel al deze aandoeningen ontbreekt echter het typische aanvalsgewijze karakter en het typische tijdspatroon van clusterhoofdpijn.

Clusterhoofdpijn behoort tot een groep van ziektebeelden die TACs (Trigeminal Autonomic Cephalalgias) genoemd worden. Andere ziektebeelden die tot deze groep horen zijn paroxysmale hemicrania, SUNCT en SUNA.

Paroxismale hemicrania is zeldzaam en wordt ook wel een ‘zusje’ van clusterhoofdpijn genoemd. De aanvallen lijken op die van clusterhoofdpijn, maar er zijn enkele belangrijke verschillen. Aanvallen van paroxismale hemicrania zijn korter (2-30 minuten), treden veel vaker op (tot wel dertig maal per dag) en zijn niet op voorspelbare tijdstippen. Ook moet een zeer goede respons zijn op behandeling met indometacine om de diagnose te mogen stellen.

Het zeer zeldzame SUNCT of SUNA onderscheidt zich van clusterhoofdpijn en paroxismale hemicrania doordat de aanvallen nog vaker voorkomen (tot wel tweehonderd keer per dag) en zeer kort duren (5-240 seconden). SUNCT en SUNA staan voor “Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival infection and Tearing” en “Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with autonomic symptoms”. Aanvallen kenmerken zich door een kortdurende hevige hoofdpijn, gelokaliseerd aan één kant van het hoofd die gepaard gaat met rode, tranende ogen. Meestal komt de hoofdpijn in aanvallen van zware hevige steken. De aanvallen duren vaak niet langer dan een paar seconden tot minuten waarna de hevige steken weer weg trekken.